Please note the left column is to be filled in by a candidate who doesn’t speak Russian. 
The right column is to be filled in by a candidate who speaks Russian or authority / establishment / official interpreter.
Пожалуйста, обратите внимание, что левая колонка заполняется кандидатом, не владеющим русским языком. Правая колонка заполняется кандидатом, владеющим русским языком, или уполномоченным органом, учреждением / переводчиком.

Photo/Фото

	

Application form 
of a candidate to study at Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky (SSMU)
Анкета 
кандидата на учебу в Саратовском государственном медицинском университете 
им. В.И. Разумовского (СГМУ)

1.	Сountry:                                                    		Страна:	

2.	Surname (as in your passport):                                      		Фамилия (как в паспорте):	

			
				
3.	Name, father’s name (as in your passport):		Имя, отчество (как в паспорте):	

			

4.	Sex (Пол):			 Male (Муж.)			Femalе (Жен.)	

5.	Date of  birth (Число, месяц, год рождения):		D	D		M	M		YEAR	

6.	Place of birth:		Место рождения:	

				
7.	Permanent address/telephone:		Адрес места жительства/телефон:	

8.	What languages do you know? What is the level of your knowledge of the foreign languages? (underline) 
Какими языками Вы владеете? Подчеркните уровень владения иностранными языками:	
                                                                                 
		Русский			   English			 French	
            пишу/читаю/разговариваю         writing/reading/conversation                     écris/lis/parle         
	
	Other languages Другие языки:		
     
9.	Education (name, place, dates of entering and graduation):		Какое образовательное учреждение Вы окончили (наименование, место, год поступления и окончания):	
	Secondary  school -______________________		Средняя школа - ______________________________	

				
				
	Date of entering:____________________________		Дата поступления:_____________________________	
	Date of finishing: _________________________		Дата окончания:_______________________________	
				
	University -__________________________		Университет - _____________________________	

				

				
	Date of entering:_____________________________		Дата поступления:_____________________________	
	Date of graduation: _________________________		Дата окончания:_______________________________	
				
	Other -______________________________		Другое - ___________________________________	

	Date of entering:_____________________________		Дата поступления:_____________________________	
	Date of graduation: _________________________		Дата окончания:_______________________________	

10.	What level of education have you got? 
Какой уровень (ступень) образования Вы получили?	
			- Secondary (Среднее) 	
			- Bachelor of Science/Arts (Бакалавр) 	
			- Master of Science/Arts (Магистр) 	
			- Specialist  (Специалист) 	
			- Post-graduate studies/PhD course (Кандидат наук) 	
			- Post-graduate studies/Post-Doctoral Programme (Доктор наук) 	
			- Other (Другое) ____________________________________________________________	

11.	Your job (occupation) or place of study at the moment of application:		Ваши профессия и место работы или учебы на момент заполнения анкеты:	

				

12.	What level of education do you want to obtain in SSMU? 
Какой уровень (ступень) образования Вы хотите получить в СГМУ?	
			 - Specialist  (Специалист)	
			-Post-graduate studies/Residency (Ординатура)	
			-Post-graduate studies/PhD course (Аспирантура)	
			- Short-term courses/Internships (Повышение квалификации/стажировка)	

14.	What specialty do you want to be trained in SSMU:
Наименование специальности, которую Вы выбираете для обучения в СГМУ:	
	
_____________________________________________________________________________________________________________		

		

15.	National passport for entering the Russian Federation:
Паспорт иностранного гражданина для въезда на территорию Российской Федерации:	
      
	№ _________________  	date of issue	________________	date of expiry	______________	
	(number/номер)	(дата выдачи)		(срок действия)		

16.	Supplementary information and suggestions:		Дополнительная информация и предложения:	

				

Important: I declare that the information given on this form is correct. I’m informed about the requirements for a candidate to study in the Russian Federation and for the documents, as well as the terms of staying in the Russian Federation. I give my consent to processing the information provided on this form.
Важно: Я подтверждаю, что заполненные мною сведения верны. До меня доведены требования, предъявляемые к кандидату на учебу и документам, а также условия пребывания на территории Российской Федерации. Даю согласие на обработку и хранение персонифицированных (учетных) данных обо мне на бумажных и электронных носителях в Российской Федерации. 

_______________________                                                                    __________________________
             Date/Дата                                                                                             Signature/Подпись